公民

姓名

工作
单位

证件名称

证件
号码

通讯地址

邮政编码

联系电话

传真

电子邮箱

法人、
其他
组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

传真

联系人电子邮箱

申请人签名或盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

选填部分

所需信息的
索取号

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可多选）

获取信息的方式（可多选）

纸面
电子邮件
光盘
磁盘 

邮寄
快递
电子邮件
传真
自行领取，当场阅读，抄录 

若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式